感染拡大防止のための当⽇問診票 当サロンでは全てのご利用者様に、以下の問診票にご協⼒いただき、新型コロナウイルスの感染拡大防止に努めたいと思います。 何卒、ご理解ご協⼒のほどをよろしくお願い致します。 記入日 １）基礎疾患・免疫疾患がある はいいいえ 「はい」と答えた方 下記の項目に当てはまるものにチェックを入れて下さい 糖尿病心血管系疾患高血圧慢性呼吸器系疾患ステロイド長期投与透析免疫抑制剤服用癌その他 ２）37.5度以上の熱がある はいいいえ ３）風邪に似た症状がある（喉の痛みや関節の痛みなど） はいいいえ ４）強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある はいいいえ ５）味覚・嗅覚に異常がある はいいいえ ６）２週間以内に海外へ出掛けたことがある はいいいえ ７）新型コロナウイルス感染者、またはその疑いがある者との接触がある はいいいえ ８）COVID-19感染症の検査を受けた、または陽性と診断されたことがある はいいいえ ９）常時、咳（せき）をしている はいいいえ １０）パニック障害や閉所恐怖症がある はいいいえ １１）妊娠している はいいいえ 上記の記載に間違いない場合は署名をお願い致します。